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TRAUMATOLOGIA

I traumi del massiccio facciale rappresentano situazioni cliniche particolari che, seppur inquadrabili nell’ambito di vere e proprie urgenze con conseguente richiesta di una iniziale e rapida valutazione, consentono prima dell’intervento specifico vero e proprio una certa attesa, variabile a seconda dei casi, che può essere utilizzata per effettuare accertamenti strumentali di approfondimento. Proprio l’introduzione nella pratica clinica di tutti i giorni di indagini diagnostiche sempre più sofisticate, ed in modo particolare della TC Spirale, ha migliorato in modo significativo non solo l’approccio squisitamente diagnostico ma anche quello relativo al trattamento dei traumi fratturativi del massiccio facciale con importanti ripercussioni in campo medico legale.

La patologia traumatica del massiccio facciale comprende sostanzialmente le fratture del mascellare superiore, le fratture mandibolari, le fratture che coinvolgono l’orbita. A livello del MASCELLARE SUPERIORE sono stati descritti dei pilastri di resistenza individuabili in mediali naso-mascellari, laterali zigomatico mascellari, tutti a decorso verticale ed uno a decorso trasversale, ovvero barra frontale. Essi hanno la funzione di dissipare le forze verticali che si sviluppano durante la masticazione. I pilastri di resistenza delimitano peraltro aree di debolezza vulnerabili a traumi che agiscono perpendicolarmente. L'evenienza più semplice è rappresentata dalla frattura delle ossa nasali, mentre la più complessa configura il coinvolgimento di più settori del massiccio secondo le tre fratture trasversali descritte da Le Fort. Esistono poi delle fratture del mascellare superiore aventi decorso verticale, ovvero la frattura sagittale: la rima di frattura è in posizione mediana e determina la divisione completa dei due mascellari. Può insorgere in seguito a traumi violenti ricevuti in corrispondenza della radice del naso o del mento.
 
Quando il trauma facciale è di particolare violenza, possono insorgere fratture multiple a più frammenti, e pertanto associate, che si distaccano dalle più comuni e tipiche fratture in precedenza descritte.
L’osso mandibolare, in ragione della sede anatomica e della conformazione caratteristica, è particolarmente esposto alle forze traumatiche esterne.
 
Le FRATTURE MANDIBOLARI possono essere classificate in base ai punti di minore resistenza, che a tale livello sono:
 
 
la linea mediana;
la regione paramediana;
la regione del canino;
la regione dei premolari (data la vicinanza del foro mentoniero);
l’angolo mandibolare (per l’assottigliamento della parete ossea);
la regione del condilo ovvero il punto meno resistente di tutta la mandibola;
la regione del processo coronoideo (per strappamento del tendine del temporale che si inserisce sul processo stesso).
 
 
La sede più comune di fratture è la regione del condilo mandibolare, seguito dalla regione paramediana, e dall’angolo mandibolare. Le fratture mandibolari possono essere distinte in favorevoli e non favorevoli. Nelle prime le forze muscolari non inducono lo spostamento dei frammenti ossei. Al contrario in quelle non favorevoli le forze muscolari provocano la scomposizione ossea. Chiaramente la dislocazione dei frammenti ossei fratturati condiziona l’esito della riduzione chirurgica. Anche in questo caso la diagnosi si avvale dell’esame obiettivo e dell’Rx standard nonché di quella ortopanoramica, ma nei traumi di una certa violenza non può prescindere dall’esecuzione della TAC tridimensionale.
L’osso zigomatico o malare è non di rado sede di fratture sia isolate che associate a quelle del mascellare superiore.
 
Le FRATTURE DEL COMPLESSO ORBITO MALARE insorgono in genere in seguito a forze traumatiche che agiscono in direzione latero-mediale con componente dal basso verso l’alto o viceversa. Secondo la seguente classificazione è possibile distinguere:

 

Fratture con spostamento insignificante;
Fratture dell’arco zigomatico;
Fratture del corpo senza rotazione è il caso più frequente;
Fratture del corpo con rotazione mediale (colpo al di sopra dell’asse orizzontale dell’osso);
Fratture del corpo con rotazione laterale (colpo sotto l’asse orizzontale dell’osso);
Fratture complesse
 
 
Fratture che interessano soltanto l’orbita. Esse sono distinguibili in tipo blow-out, con caduta del pavimento orbitario conseguente a violenta pressione esercitata sul bulbo oculare a palpebre chiuse, e tipo blow-in, con sollevamento del pavimento orbitario conseguente a trauma in regione zigomatica. Nella frattura blow-out si verifica spesso l’incarceramento del muscolo retto inferiore oculare, che impedisce la visione verso l’alto.